Introducción

La edad escolar es un periodo clave en la formación de hábitos de alimentación y actividad física, factores determinantes del estado de salud y riesgo de enfermedades crónico-degenerativas en la edad adulta¹. También es una etapa de gran variabilidad por factores como: los avances tecnológicos, la participación de la mujer en el ámbito laboral, la influencia de la publicidad no saludable², la incorporación temprana de los niños a la escuela y la posibilidad de los escolares para elegir alimentos con baja calidad nutricional³.

En los últimos años se ha registrado un incremento mundial del sobrepeso y obesidad en la edad escolar, logrando que en conjunto sean la enfermedad crónica no transmisible de origen nutricional más frecuente. En el 2013, más de 42 millones de niños en el mundo tenían sobrepeso u obesidad y se estima que esta cifra aumentará en 70 millones para el 2054 de éstos el 75% se concentrarán en países emergentes⁵.

En México, la prevalencia nacional combinada de sobrepeso y obesidad para la población en edad escolar en 2012 fue de 34.4 %, mientras que en Sonora alcanzó el 36.9 %⁶, poniendo en riesgo la salud de esta población en su vida futura. Ambas condiciones son problemas de causas multifactoriales, donde la predisposición genética, disponibilidad de alimentos, inactividad física y patrones de alimentación inadecuados juegan un papel importante^7,8.

Parte de la investigación en la etiología del sobrepeso y obesidad, se centra en el estudio de la alimentación, explorando los roles de la ingesta de nutrientes y alimentos de manera aislada. Aunque esta técnica es comúnmente utilizada en investigación epidemiológica nutricional, está limitada por la colinealidad entre los componentes de la dieta^9,7. Por consecuencia, se sugiere el análisis multivariado para identificar y evaluar los patrones globales de alimentos de una población determinada. Este método ha sido utilizado para estudiar no sólo los patrones dietéticos en poblaciones de adultos, sino también para examinar resultados específicos de salud, como obesidad y enfermedades cardiovasculares⁷.

Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue identificar los patrones de consumo alimentario y su asociación con el sobrepeso, obesidad y circunferencia de cintura de escolares del Noroeste de México.

Material y Métodos

La población de estudio se conformó por escolares de primer grado de escuelas primarias ubicadas en áreas con índice de marginación muy bajo y bajo del Noroeste de México. Esta investigación se realizó de enero de 2014 a junio de 2015. Tuvo un diseño transversal y fue aprobada por el Comité de Bioética en Investigación de la Universidad de Sonora, México.

Inicialmente, se obtuvo un listado de las primarias del Noroeste de México en la Secretaría de Educación y Cultura (SEC). Éstas se clasificaron en base a su ubicación, en alguna de las 5 categorías de índice de marginación propuestas por el Consejo Nacional de Población  (CONAPO) y posteriormente, se eligieron de manera aleatoria 4 ubicadas en zonas de índice de marginación muy bajo y 4 de zonas de índice de marginación bajo. De cada una se seleccionó aleatoriamente un grupo de primer grado. Cada grupo estuvo conformado por una media de 24.8 escolares. Posteriormente, se realizaron reuniones con padres de familia, quienes firmaron el consentimiento informado del escolar para participar en el estudio.

Se aplicó un cuestionario sociodemográfico a padres de familia, donde se preguntó sobre el número de miembros del hogar, servicios médicos, ingresos mensuales, estado civil y escolaridad de los padres.

Se midió peso, talla y circunferencia de cintura a los escolares de acuerdo a procedimientos estandarizados internacionalmente. El peso y la talla se evaluaron mediante el programa WHO Anthro Plus versión 1.0.4, obteniéndose el puntaje z índice de masa corporal para la edad (IMC/edad). La clasificación de sobrepeso y obesidad se hizo acorde las referencias de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹⁰. El punto de corte para circunferencia de cintura elevada fue > 75 percentil según los criterios para población de 2 a 18 años¹¹.

Con ayuda de la persona encarga de la alimentación del escolar, se llevó a cabo la aplicación de 2 recordatorios de 24H no consecutivos, en donde se registró la cantidad de cada alimento y bebida consumido por el escolar, incluyendo recetas y formas de preparación.

Para derivar los patrones dietarios, los alimentos y bebidas ingeridos fueron agrupados de acuerdo a su aporte nutrimental y, sumando los gramos de cada alimento y bebida según el grupo al que pertenecieran^12,13. La base de datos se sometió a tres pruebas para verificar la pertinencia del análisis factorial. 1) se estimó el determinante de la matriz de correlaciones, donde un determinante muy bajo significa que existen variables con intercorrelaciones muy altas, 2) se realizó el análisis de esfericidad de Bartlett, donde  un valor elevado de la prueba y cuya fiabilidad sea menor a 0.05 rechaza la hipótesis que afirma que las variables no están correlacionadas, y 3) se calculó el índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) para medir la adecuación de la muestra (valores entre 0.5 y 1 son apropiados)¹⁴.

El análisis factorial se realizó por componentes principales. Para seleccionar el número de factores a analizar, se utilizó el criterio de Kaiser o valor Eigen que establece que aquellos con un valor > 1 deben ser seleccionados¹⁵. Los grupos con carga del factor absoluta ≥ 0.3 se consideraron como contribución significativa al patrón¹³. Para una mejor interpretación de los factores, se analizaron las cargas una vez rotadas por el método varimax. Posteriormente, a cada factor se le concedió un nombre en base a los grupos de alimentos con mayor carga y cada escolar recibió un puntaje para cada factor, identificado por la suma de valores estandarizados de los grupos de alimentos y ponderados por sus cargas factoriales¹².

Utilizando éstos puntajes, se realizó un análisis de regresión logística para buscar la asociación entre los patrones alimentarios obtenidos y la prevalencia de sobrepeso/obesidad y circunferencia de cintura elevada en modelos separados. A partir de la revisión de la base de datos, se realizó la transformación de las variables independientes y cualitativas en dicotómicas, donde el 0 representó a la modalidad de menor riesgo. Aquellas con más de dos categorías, se analizaron como variables dummy, de forma que una de las modalidades se tomó como referencia. Los patrones dietarios y la edad se manejaron como variables cuantitativas continuas.

Enseguida, se procedió a realizar un análisis univariado para seleccionar las variables que posiblemente estuvieran relacionadas con el sobrepeso/obesidad y la circunferencia de cintura (p ≤ 0.2). Posteriormente, con éstas variables se elaboraron los modelos de regresión múltiple preliminares mediante el método por pasos (stepwise). Estos modelos se evaluaron por: a) presencia de interacción con la variable de patrón dietario de interés, donde un valor de p > 0.1 indica que ésta no existe; b) colinealidad, donde un coeficiente de correlación < 0.7 indica que las variables independientes no están relacionadas entre sí y c) linealidad entre las variables dependientes e independientes continuas. Los análisis fueron realizados en los programas SPSS versión 22 y STATA versión 11. P < 0.05 fue considerado como el nivel de significancia.

Resultados

Al inicio del estudio se contó con el consentimiento informado de 115 escolares de primer grado. Sin embargo, 5 de ellos cambiaron de escuela durante el tiempo en que se realizaron las evaluaciones, por lo que al final se incluyeron 110 escolares. De estos, 56 fueron del sexo femenino y 54 del masculino. El 1.8 % tenía 5 años, el 87.3 % 6 años y el 10.9 % restante 7 años de edad.

Respecto al nivel de estudio de los padres, el 50.9 % de las madres estudió una licenciatura y el 17.3 % la preparatoria. De igual forma se observó que el nivel de licenciatura en los papás predominó con un 56.4 %, seguido de la preparatoria con 10.9 %. En relación al estado civil,  el 77.3 % eran casados. En el 54.4 % de los hogares el responsable (asalariado) fue el padre, en el 20.9 % la madre y en el 24.5 % restante, ambos. La mayoría de los escolares contaba con servicio médico, siendo el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la institución que prestaba servicios al 60 % de ellos.

El peso promedio de los escolares fue de 24.6 kg, mientras que la talla promedio fue de 1.2 m. En la Figura 1 se puede ver el porcentaje de escolares clasificados en subnutrición leve y grave, normal, sobrepeso, obesidad y obesidad severa, según los puntos de corte de la OMS¹¹.  http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/FIGURA 1(4).jpg

La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 35.5 %. Además, 16.9 % tuvo una circunferencia de cintura mayor a lo recomendado para su edad y género.

Asimismo, tuvieron una ingesta promedio de energía de 1627 kilocalorías por día (kcal/d), de las cuales el 13.2 % provenía de proteínas, el 55.6 % de carbohidratos y el 32.7 % de grasas. 

En la Tabla 1 se muestran los 13 grupos de alimentos que conformaron la base de datos de consumo de los escolares, la cual fue apropiada para derivar patrones dietarios mediante componentes principales. http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/TABLA 1(3).jpg 

El valor resultante del determinante de la matriz de correlaciones fue de 0.349, el del análisis de esfericidad de Bartlett fue significativo (p = 0.009) y el del índice KMO fue 0.519.

De acuerdo al criterio de Kaiser, se determinaron seis componentes principales que explicaron el 61.8 % del total de la varianza. Los factores rotados con su respectivo nombre en base a los grupos de alimentos que contribuyeron con una mayor carga al factor, se presentan en la Tabla 2. http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/TABLA 2(2).jpg

El factor 1 presentó una carga más fuerte en los grupos de aceites y grasas y verduras, de ahí el nombre asignado al mismo, el cual explica el 12.5 % de la varianza. El factor 2 se caracterizó por agua natural, leguminosas, lácteos, huevo, pollo y pescado, el cual fue denominado patrón saludable y explica el 11.9 % de la varianza. El factor 3 se nombró patrón de alimentos procesados, ya que presentó una carga alta del grupo de alimentos altos en sodio y embutidos, y explica un 9.5 % de la varianza. Por otro lado, los alimentos con mayor carga para el factor 4 fueron las carnes rojas, dulces, postres, botanas y comidas rápidas, por lo que se nombró patrón occidental, y explicó el 9.5 % de la varianza. Al factor 5, se le llamó patrón diverso, el cual además de incluir frutas contiene cereales, que representan a alimentos variados como tortilla de maíz y de harina, pastas, arroz, papas, pan , cereales de caja y avena, explicando el 9.3 % de la varianza. Finalmente, al incluir solo bebidas azucaradas con y sin gas, se decidió denominar al factor 6, patrón de bebidas, el cual explicó el 8.9 % de la varianza.

El análisis univariado entre patrones de consumo alimentario y sobrepeso/obesidad, reportó  al patrón saludable, el estado laboral de los padres e índice de marginación como variables relacionadas en cierto grado con la presencia de éstas condiciones (Tabla 3). http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/TABLA 3(3).jpg

Como se puede observar, un mayor consumo del patrón saludable se asoció con menor riesgo de sobrepeso/obesidad. Por su parte, el hecho de que la madre o ambos padres del escolar fueran asalariados se asoció de manera positiva con sobrepeso/obesidad, en comparación con aquellos escolares cuyo padre es el único asalariado. Mientras que, el pertenecer a un índice de marginación bajo no presentó asociación con la presencia de sobrepeso/obesidad. Aunque estas asociaciones no son independientes entre ellas (asociaciones sin ajustar).

La tabla 4 presenta los resultados del análisis de regresión múltiple, el cual muestra que el patrón saludable, continuo asociándose de manera protectora (RM = 0.50, p = 0.008) con sobrepeso/obesidad, aun después de ajustar por estado laboral de los padres (modelo 2). http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/TABLA 4(3).jpg

Aunque las variables edad y sexo, no cumplieron con el criterio establecido del análisis univariado fueron utilizadas como variables de ajuste en el presente análisis. Así, después de controlar por edad, sexo y estado laboral se confirma que los escolares que consumen más el patrón saludable tienen 52 % menos riesgo de presentar sobrepeso/obesidad (RM = 0.48, p = 0.007), lo que hace de este patrón, un factor protector (modelo 3).

Por otro lado, cuando se realizó análisis univariado (análisis sin ajustar) entre los patrones de consumo alimentario y circunferencia de cintura, se encontró que el patrón saludable y de bebidas, así como la edad del escolar y el estado civil y laboral de los padres se relacionaron en cierto grado con ella (Tabla 5). http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/TABLA 5(2).jpg

Como se puede ver, un mayor consumo del patrón saludable se asocia con menor riesgo de presentar circunferencia de cintura elevada. En contraparte, el hecho de que la madre del escolar trabaje, se asocia con mayor riesgo. El patrón de bebidas, edad, estado civil y que ambos padres sean asalariados, no presentaron una asociación significativa con la circunferencia de cintura.

El análisis de regresión múltiple dio como resultado el modelo presentado en la tabla 6. http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/TABLA 6(1).jpg

Se puede observar que el patrón saludable continuo asociándose de manera protectora (RM = 0.42, p = 0.026) con la circunferencia de cintura, aún después de ajustar por edad (modelo 2). Aunque las variables sexo del escolar y estado laboral de los padres, no cumplieron con el criterio establecido del análisis univariado, fueron utilizadas como variables de ajuste. Así, después de controlar por edad, sexo, y estado laboral, confirmamos que los escolares que consumen más el patrón saludable tienen 67 % menos riesgo de presentar circunferencia de cintura elevada (RM =0.33, p = 0.016), lo que hace de este patrón, un factor protector (modelo 3).

Discusión

La presente investigación encontró una prevalencia combinada de sobrepeso/obesidad de 35.5 % y un 16.9 % de escolares con circunferencia de cintura elevada. Situación preocupante, ya que el sobrepeso/obesidad en edades tempranas, han sido asociados con desórdenes físicos y psicológicos como hiperlipidemia, hipertensión, intolerancia de glucosa, enfermedades cardiovasculares, depresión, ansiedad, entre otros^16,17,18. Asimismo, la circunferencia de cintura está fuertemente correlacionada con los depósitos de grasa subcutánea y visceral¹⁹ y con la presión arterial en escolares²⁰.

El análisis de la ingesta promedio de energía fue de 1627 kcal/d, superior a la recomendación de 1500 kcal/d para el grupo de edad estudiado. Si bien el aporte de energía proveniente de proteína de 13 % y de carbohidratos de 56 %, cumplieron con las recomendaciones de 12 a 15 % y 55 a 63 %, respectivamente; el de grasas (33 %), fue superior al rango recomendado (25 a 30 %)²¹. Resultado similar al observado en otro estudio con niños mexicanos de 4 a 6 años, donde se encontró un aporte de grasas de 31 %²². Igualmente, en un estudio realizado por nuestro grupo de investigación en escolares hermosillenses de 6 a 8 años en el 2013, se observó que el consumo de energía y aporte de grasa, también superó las recomendaciones con 1613 kcal/d y 32 %, respectivamente²³. Esto ha sido un problema que se ha visto desde hace tiempo en la región norte de México. La Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 mostró que el aporte de energía de grasas en escolares de esta región fue el más alto (35 %)²⁴. Por ello, la importancia de conocer cuáles son los patrones dietarios en esta población, para trabajar en estrategias culturalmente aceptables que contribuyan a disminuir el problema de sobrepeso/obesidad y prevenir sus consecuencias.

El análisis factorial con rotación varimax identificó 6 patrones de consumo alimentario.  El patrón de aceites, grasas y verduras, estuvo constituido por éstos grupos probablemente a que son utilizados en conjunto en diversos platillos. El grupo de verduras incluía crudas y guisadas con aceites de cocina, las cuales se utilizan en la preparación de comidas. Además, las verduras crudas eran acompañadas de mayonesa, aderezo o vinagreta. Se ha encontrado que salsa de tomate tipo cátsup, aderezos y dips, aumenta el consumo de verduras crudas hasta en un 80 %^25,26, ya que la presentación simultánea del complemento y la verdura, altera su sabor, olor y/o textura, haciéndola más atractiva para su consumo por los escolares²⁵.

El patrón saludable estuvo caracterizado por agua natural, leguminosas, lácteos, huevo, pollo y pescado. Al respecto, se ha visto que el consumo de huevo, frijol y leche destaca en escolares mexicanos²⁷. Además, la ingesta de leche se ha asociado positivamente con opciones dietéticas más saludables como frutas, verduras, huevos y queso²⁸ y un aumento en el consumo de agua embotellada puede llegar a disminuir el consumo de bebidas endulzadas²⁹.

El patrón de alimentos procesados, estuvo constituido por productos altos en sodio y embutidos. En un estudio previo, se identificó que los escolares mexicanos con sobrepeso reportaban una mayor ingesta de embutidos durante el recreo escolar en comparación con aquellos con un peso saludable (p = 0.01)³⁰; además, se ha encontrado que alrededor del 70 % de escolares prefieren alimentos como jamón, salchicha y sopas instantáneas³¹.

Por otro lado, el patrón occidental destacó con alimentos altos en grasa saturada y colesterol. Se ha visto que el consumo de carne roja, postres, botanas y comidas rápidas son tan comunes en la alimentación de los escolares mexicanos que superan el de frutas, cereales integrales y leguminosas²⁷. Además, el consumo del patrón occidental tiende a realizarse sin apetito, abusando de las colaciones, situación importante a tomar en cuenta para la promoción de una alimentación saludable³².

El patrón diverso estuvo caracterizado por frutas y cereales. Los niños comúnmente llevaban de almuerzo escolar sándwich y fruta o compraban fruta picada en la tiendita escolar. Se observó en los recordatorios de 24H que el desayuno incluía alimentos de ambos grupos; hallazgo importante, ya que se había visto en países en desarrollo, que la mayoría de los niños omiten el desayuno5 o si lo consumen, no incluyen fruta, a pesar de que este hábito disminuye el riesgo de obesidad¹⁶.

Finalmente, el patrón de bebidas se ha encontrado en alrededor de la mitad de los escolares mexicanos, logrando que nuestro país sea uno de los mayores consumidores de bebidas carbonatadas en el mundo³³. Sin embargo, este patrón tuvo el valor más bajo (8.9 %) para explicar la varianza; en tanto que el consumo de agua natural quedó dentro del patrón saludable con un mayor valor (11.9 %).

De los 6 patrones de consumo alimentario derivados en este estudio, solo el patrón saludable se asoció significativamente y de forma inversa con el sobrepeso/obesidad y la circunferencia de cintura, aún después de ajustar por variables sociodemográficas. Estos resultados son semejantes a los encontrados en estudios previos; al respecto en 2008, se analizaron los patrones dietarios y su relación con sobrepeso en 748 niños franceses entre 3 y 11 años; se encontró que el patrón saludable, compuesto por lácteos, huevo, frutas, verduras y cereales, se asoció inversa y significativamente con sobrepeso en el grupo de niños de 7 a 11 años (p = 0.04)7. De igual forma, en 2011 se buscó la asociación entre patrones dietarios con sobrepeso/obesidad en 8252 escolares mexicanos de 5 a 11 años de edad. Obteniendo que los niños con un patrón alimentario caracterizado por productos lácteos, carnes, aves, frutas y verduras, tenían menor prevalencia de sobrepeso/obesidad, comparado con los escolares con patrones alimentarios de cereales dulces y preparaciones de maíz y leche entera (p < 0.05)³⁴.

Aunque en el presente estudió no se encontró asociación entre el resto de los patrones dietarios con el sobrepeso/obesidad y la circunferencia de cintura, en investigaciones previas se ha visto el efecto del patrón occidental y de bebidas sobre éstas condiciones. Collison y col., (2010), encontraron una asociación positiva entre el patrón de bebidas carbonatadas y la circunferencia de cintura e IMC en 5033 niños de Arabia Saudita (p < 0.01)²⁸. Bahreynian y col., (2013), al estudiar 637 escolares iraníes de 7 a 11 años de edad, hallaron que las niñas con menor consumo del patrón occidental, tenían menor probabilidad de presentar sobrepeso en comparación con aquellas  que ingerían más este patrón (RM = 0.46, p = 0.05)³⁵.

Las diferencias en los resultados pueden deberse a los distintos tamaños de muestra. Algunos autores recomiendan que para el análisis factorial y la regresión logística se debe utilizar una muestra 10 veces mayor  que el número de variables^36,37,38. Otros, sugieren emplear una muestra de 150 a 200 sujetos³⁸. Asimismo, se recomienda que exista una distribución equilibrada de los individuos en cada una de las modalidades de las variables cualitativas y que no se incluyan más de 15 variables independientes^36,37.

En este sentido es posible que una de las limitaciones del presente estudio sea el tamaño de muestra debido a que fue menor de 150 sujetos. Igualmente, en algunos casos no existió una distribución equilibrada de los sujetos en las categorías de las variables cualitativas. Como consecuencia, no se logró clasificar a los escolares en terciles o cuartiles de acuerdo a su puntaje de los patrones dietarios, como se ha manejado en otros estudios similares, ya que el reducido número de sujetos que se presentaba en alguno de éstos niveles, producía que en el modelo final los patrones fueran omitidos y por ende no se lograra establecer su asociación o no con los resultados de interés.

Asimismo, ésta falta de asociación probablemente se debió al tipo y forma de aplicación del instrumento para obtener la información dietaria. Se establece que para el análisis factorial se deben emplear cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) o diarios de alimentos, debido a que proporcionan datos sobre la ingesta habitual^9,39. No obstante, la aplicación por varios días del recordatorio de 24H también brinda información valiosa sobre patrones de consumo. Sin embargo, la reciente literatura, recomienda más de dos recordatorios, para una mejor precisión de las variaciones de consumo diarias, semanales o estacionales⁴⁰. A esto se debe sumar la dificultad de entrevistar a niños menores de ocho años. Por lo tanto, se sugiere que en investigaciones posteriores se apliquen un mayor número de recordatorios o en su caso, realizar la validación de un cuestionario de frecuencia de consumo exclusivo para escolares mexicanos.

Las acciones educativas en materia de alimentación y nutrición, son herramientas valiosas para establecer hábitos alimentarios saludables en la edad escolar, en la que pueden incorporarse con menor dificultad conductas de salud positivas. Sería deseable que las estrategias a desarrollar disminuyan el consumo de alimentos energéticamente densos contenidos en el patrón occidental o al menos reduzcan el tamaño de las porciones. Se espera que la información y hallazgos encontrados en este estudio, junto con la evidencia previa, sean la base para la elaboración y aplicación de nuevas y mejores intervenciones sobre alimentación, nutrición y salud.

Conclusión

Se encontró una prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad de 35.5 % para el grupo de edad estudiado, donde además el 16.9 % presentó una medida de circunferencia de cintura elevada, la cual aumenta su riesgo de desarrollar enfermedades crónicas.

Se identificaron 6 patrones dietarios por medio de análisis factorial, donde el patrón saludable, caracterizado por el consumo de agua natural, leguminosas, lácteos, huevo, pollo y pescado se asoció negativamente con el sobrepeso/obesidad y la circunferencia de cintura en los escolares aún después de ajustar por variables sociodemográficas. 

El patrón saludable presentó un  efecto protector para sobrepeso, obesidad y circunferencia elevada, por lo tanto, es de importancia considerarlo para diseñar programas de intervención que mejoren los hábitos alimentarios en escolares, sobre todo al considerar que la dieta es uno de los factores de riesgo más susceptibles de modificar. No obstante, los hallazgos deben ser interpretados tomando en cuenta la naturaleza transversal del estudio, puesto que no permite establecer relaciones causales o temporales. Así, la asociación entre estos patrones dietarios y sobrepeso, obesidad y circunferencia de cintura, requieren ser confirmados en análisis prospectivos.

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